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解決済みの質問

医療保険の告知義務違反について

告知義務違反についてはいろいろと質問されていますが
友人に相談を受けた件と、それを聞きながら自分の事が
不安になってしまった為、相談させてください。

1.友人の件ですが、8年ほど前にガン保険と医療特約に加入、
その加入の一年ほど前に病気で手術をしているそうですが
よくあるパターンで、大丈夫なので既往症なしで
告知しないでほしいということだったので
既往症なしで加入したそうです。

このたび、その既往症が再発し、入院したので(以前から
通院もあったそうですが)
保険金の請求をしたいとのことですが(額は数万円)
医師からもらった診断書にはしっかりと既往症が
記入されている(当然のことですが)ため
そのまま提出して保険金が果たしておりるのか
今になって悩んでいるということです。

二年たつと大丈夫という話は良く聞きますが
本当にそんな話は確かなことなのでしょうか。
何も知らず、若いうちに契約したものだが
どうしたら良いのかと相談を受け、私も全くわからなかったので
こちらでおうかがいしたいと思いました。

2.そして私の件ですが、私も彼女と同様の保険に加入して
いるのですが、子供の頃に生まれつきと言われる
病気があったのですが、高校までは、毎年親に付き添われ
検診を受けていました。そして、悪化するタイプでは
ないようだということと、異常はあるが正常範囲であるので
大丈夫だということを医師から言われたため、今に至るまで
10年以上病院にかかっていません。

子供の事でもあり、現在通常の生活に全く問題ないことや、
医者にもかかっていないので契約しましたが
この場合は、どうなるのでしょうか。

勢いで、不勉強のまま保険に入り、今ごろそのようなことを
相談することは大変おはずかしいと承知しておりますが
どなたかアドバイスいただきたいと思います。

投稿日時 - 2004-12-11 20:05:59

QNo.1122754

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

1.
>二年たつと大丈夫という話は良く聞きますが

そんな事はありません。このケースでは・・・・

責任開始日前に発症した疾病に関しては、保障されません。残念ですが、諦めてください。

>大丈夫なので既往症なしで告知しないでほしいということだったので

と言われると、一般の方なら、はい、そうしましょ、となりがちですが、この様に、後々に禍根を残すので、絶対にしてはなりません。そう言う保険外交員は、絶対追い返してください。

なお、この様に、告知義務違反を勧める行為をした保険外交員は、保険業法300条に基づき処罰対象となります。

とりあえず、保険会社にクレームを言いましょう。(でも、知らぬ存ぜぬで通されて、泣き寝入りせざるを得ませんが・・・・さらに、告知義務、とあるように、被保険者は、保険契約時に渡される重要事項説明書に基づき、ありのままを告知する義務を負っています。何を言ったところで、正しい告知をしなかった方が悪いことになってしまいます。)

2.契約時の告知事項と照らし合わせてください。その病気が、告知事項に当てはまれば、告知せねばいけません。

>異常はあるが正常範囲であるので大丈夫だということを医師から言われたため

との事でしたら、契約時には、絶対告知が必要でした。

お友達の例で分かるように、その契約は、爆弾を抱えてますので、対応は、保険会社の方と相談してください。
なお、追加告知もできる場合があるので、検討してください。

投稿日時 - 2004-12-12 00:41:02

お礼

詳しい回答ありがとうございました。
友人にプリントアウトして見せるのに時間がかかったので
お礼が遅くなり申し訳ありませんでした。

友人の方は、こうなったのには自分にも落ち度があり
保険金云々よりも、あえて請求せず放置するなども
今となってはいけないと思うし、一旦きちんとした
診断書とともに請求書類を提出し、保険会社の方の
言われるように対処する、大病する前にきちんと
気付いて対処できるので良かったと思うことにすると
言っておりました。

私のほうもこれを機会に保険会社の相談室のような
ところで話をしてみようと思います。
どうもありがとうございました。

投稿日時 - 2004-12-14 13:53:22

ANo.1

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回答(4)

>加入してから2年過ぎれば解除されない

この話はしばしば聞かれますが危険な誤解です。
普通保険約款の告知義務違反の条項には「保険会社が告知義務違反を理由に解除できない場合」として

●会社が知っていたときor過失により知らなかったとき
●会社がその事実を知ってから1ヶ月を経過したとき
●責任開始から2年を超えて有効継続したとき
と規定されています(※表現は簡略化・会社により相違あり)

この3項を勘違いして「2年バレなければ大丈夫」という風説が流布しているようですが、責任開始から2年以内に支払事由、つまり病気・死亡が発生したらアウトになります。また「バレルから」と考えてこの間に故意に請求しない行為を故意と判断し契約を無効とした判例もあります。

約款には「告知義務違反による解除」よりもっと強力な「詐欺による無効」条項も存在します。

「契約の締結(略)に際して契約者または被保険者に詐欺の行為があった場合は、保険契約を無効とし、すでに払込んだ保険料は払い戻しません」
↑これは民法に基づいた規定であり「時効」がありません

告知義務違反をめぐる裁判は枚挙に暇がありませんが、故意または過失によるそれはほぼ被保険者が敗訴しています。私見ですが、戦えるとしたらセールスパーソンによって唆された場合ぐらいと考えます。
なおセールスパーソンが「書かないで」と唆す行為は保険業法300条1項および2項に抵触する行為であり、1年以下の懲役または100万円以下の科料とされています。

「(略)保険会社に対しその健康状態に関し虚偽の事実を申告し保険会社にして被保険者の健康状態に問題がないものと誤信させ契約を締結したものであるから被保険者は保険会社を詐罔したものと言わざるを得ない。本契約は無効である」
※出所:判例タイムズ1032号東京地裁平成11年12月1日判決

結局「2年バレなければ大丈夫」というのは自分の成績さえ上がれば客のことなどどうでも良いと考えている営業員のトークでしかないと考えます。
従って貴方のお友達を救える可能性は低いと推察します。

また貴方のケースは次の点が不明なのでコメント困難です。補足してくださったらコメントします。

●告知日はいつか
●最終の治療歴(通院・投薬・検査)はいつか
●診断名は何か

なお貴方達の問題はコンプライアンス問題と推察しますので社団法人生命保険協会等の第三者機関でのご相談もお勧めします。参考URLに載せます

参考URL:http://www.seiho.or.jp

投稿日時 - 2004-12-13 12:41:44

お礼

詳しい回答ありがとうございました。
友人にプリントアウトして見せるのに時間がかかったので
お礼が遅くなり申し訳ありませんでした。

友人の方は、こうなったのには自分にも落ち度があり
保険金云々よりも、あえて請求せず放置するなども
今となってはいけないと思うし、一旦きちんとした
診断書とともに請求書類を提出し、保険会社の方の
言われるように対処する、大病する前にきちんと
気付いて対処できるので良かったと思うことにすると
言っておりました。
勧誘員さんは、もうすでに辞めておられるようで
どちらにいるか不明ですのでそれについて問うことは
もう無理ではないかなという感じがします。

二年で大丈夫などと気軽に流布されているのを
信用している人も少なからずいると思いますし
ここで詳しくお尋ねできて良かったと思っています。

私のほうも、保険会社の相談窓口にて相談し
いい機会なので保険の見直しをきちんとしてスッキリしようと
思っております。ありがとうございました。

投稿日時 - 2004-12-14 14:01:56

ANo.3

1.の質問への回答

8年前に加入した保険で、過去2年以内に失効・復活(掛金を滞納して効力の無くなった保険契約の掛金を遡って支払って効力を元に戻すこと)いったことが無ければ、給付金を請求することをお勧めします。「既往症」の内容にもよりますが、支払われる可能性は少なからず存在すると思います。

まず入院給付金等は加入前に発症した病気を原因とした入院等については支払の対象外となっていますが、8年前の既往症の治療と今回の入院における治療に連続性が無ければ、今回の入院が加入前に発症した病気を原因とする入院とみなされることは通常はありません。

加入時の状況をお聞きすると確かに「告知義務違反」にあたりますが、告知義務違反による解除(保険会社側から契約を解除すること)は契約後2年経過すれば出来ないことになっています。これが「2年たつと大丈夫」の根拠です。しかし最近は、特に悪質な場合、「告知義務違反による解除」ではなく「詐欺による解除」を適用するケースが増えています。「詐欺による解除」は期間限定ではないので2年経過したら大丈夫ということはありません。

今回のケースは契約後8年経過しているということもあり、これまでに支払われた掛金等から考慮しても「詐欺による解除」まで保険会社がやってくる可能性は極めて低いように思われます。

2.の質問への回答

1の回答はあくまで済んでしまったこと(8年前に告知義務違反で加入してしまったこと)についての回答です。これから加入されるのであれば、告知すべきことは正しく告知して加入して頂きたいと思います。告知すべきことというのは、告知書上で質問されていることであれ、質問に対して正しく粛々と回答するのみです。告知義務範囲外のことは自分から進んで申告する必要は全くありません。

投稿日時 - 2004-12-12 17:31:31

お礼

詳しい回答ありがとうございました。
友人にプリントアウトして見せるのに時間がかかったので
お礼が遅くなり申し訳ありませんでした。

友人の方は、こうなったのには自分にも落ち度があり
保険金云々よりも、あえて請求せず放置するなども
今となってはいけないと思うし、一旦きちんとした
診断書とともに請求書類を提出し、保険会社の方の
言われるように対処する、大病する前にきちんと
気付いて対処できるので良かったと思うことにすると
言っておりました。

私のほうは、4年ほど前に加入した保険ですが
一度保険の相談室に電話して相談してみて、
また別の保険を検討しなおしてみようかなと思います。
どうもありがとうございました。

投稿日時 - 2004-12-14 13:57:32

ANo.2

1.保険金は支払われません。

2.あなたが入院されることになったとき、既往症を医師に告げるかどうかに問題になります。
病気の治療を優先すれば、医師に過去の病暦を告げることになり、生命保険会社に提出する診断書には既往症が記載され、1.に近い状況になると思われます。

ご友人は直近で入院もあり加入後も通院されていたようですので、かなり悪質とみなされてしかたないでしょう。

あなたの場合は、10年間、検査、診察、投薬などを受けていないようですので他の保険会社で新規加入のされたほうがスッキリするのではないでしょうか。
8年前にくらべ、医療保険もかなり進化しています。
よい機会ではないでしょうか。

告知書の告知事項は契約承諾の重要事項ですので正確に答えること。
しかし、聞かれていないことには答える必要はありません。
聞かれていないことには答えなかったといって、告知義務違反に問われることはありません。

投稿日時 - 2004-12-12 11:50:27

お礼

詳しい回答ありがとうございました。
友人にプリントアウトして見せるのに時間がかかったので
お礼が遅くなり申し訳ありませんでした。

友人の方は、こうなったのには自分にも落ち度があり
保険金云々よりも、あえて請求せず放置するなども
今となってはいけないと思うし、一旦きちんとした
診断書とともに請求書類を提出し、保険会社の方の
言われるように対処する、大病する前にきちんと
気付いて対処できるので良かったと思うことにすると
言っておりました。

私のほうもこれを機会にまず保険会社に相談し、
新規も含めきちんと保険の見直しをします。
ありがとうございました。

投稿日時 - 2004-12-14 13:54:59

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