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解決済みの質問

医療保険支払い。

保険の加入する際に、病気等告知を忘れた場合。

●申告を忘れた場合、病状にもよると思いますが、加入
 してから病気等無く、何年(2~3年)過ぎれば時効に なり申告しなかった症状でも普通に請求できるんです  か?

●保険請求した際、保険会社の方で今まで病気にかかって いたとか病院で調べられるのでしょうか?
 (他、人間ドック、健康診断の結果も保険会社は調べる
  事をしたりしますか?)

●告知しなかったもの以外は保険は適用されますか?

投稿日時 - 2006-01-05 19:44:38

QNo.1877330

すぐに回答ほしいです

質問者が選んだベストアンサー

時効に関しては一概に2年とか言えません。「重大な事由」に該当するかどうかの判断がケースバイケースであり、その判断をするのは契約者ではないのです。

実際にどうやって調べるのか。まずは保険金や給付金を請求するときに提出される「診断書」です。
その診断書には「初診日」「既往症」「発病時期」などが記載されます。記載事項だけで告知義務違反と明らかにわかるケースもあります。
疑いがあるような記載であれば診断書を書いた医師に照会します。給付金の請求書には、照会をしても異議はない旨の記載がありますからあらためて請求者に承諾を求めません(多分)
また不明な点があれば被保険者自身に状況を尋ねたりもします。

多額の保険金詐欺の疑いがあるのなら別でしょうが、大体このような照会で判断され処理をされることが多いように思います。
私は支払いの査定をする担当ではありませんので、今までの仕事上の経験からの話です。

告知義務違反で給付金を受けれなかった人や、契約が解除になった人は、大抵請求時の「診断書」でわかってしまいます。その診断書はカルテを基に作られます。カルテには患者が話したことが書かれています。
具合が悪く入院される方は医師の質問に正直に答えます。保険加入時には忘れていたようなことでもさかのぼって病歴や自覚症状を話しています。健康診断の結果だって話すでしょうね。例えば要再検査項目があったとすればそれも医師に伝えカルテに記載されているはずです。
治したいと思っていますから当然ですよね。
それが「診断書」には書かれているのです。わざわざ健康診断の結果まで独自に調べるまでもないでしょう。

給付金を貰う為に、受診してから医師にも本当のことを話さない人がいるとしたら、それは「詐欺」とされても仕方の無い行為です。うっかり告知を忘れた人はそのようなことはしないと思いますが。

投稿日時 - 2006-01-07 02:48:52

お礼

回答有り難う御座います。

大変参考になりました。

投稿日時 - 2006-01-08 23:19:33

ANo.5

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回答(5)

ANo.4

もし申告をお忘れになったのであれば、すぐに保険会社に連絡をしてください。追加告知(保険会社によって呼び名が違うと思いますが)という手続きが必要です。

あくまで私の経験ですが、過去お客様でも同様の事例がありました。
保険会社は、保険の請求があって支払ったときなどに、過去の病歴を調べます。病歴と関係ない病気やケガの場合は保険適用になるものの、そのあとに保険が解除になってしまったことがありました。

投稿日時 - 2006-01-06 13:59:26

お礼

回答有り難う御座います。

大変参考になりました。

投稿日時 - 2006-01-08 23:20:00

ANo.3

こんにちは。

え~っと、告知を忘れる病気・・・無さそうで意外にありますね・・・。「そういえば**の薬のんでた」とか。自分じゃアタリマエになってて・・・担当者が慌てるわけです。でも加入したご本人が一番困るのです。

お困り度高いようですが、担当者にご相談下さい。大まかに「こうではないか」と論じているよりも。

そして・・・最後のご質問。その「保険契約」自体が認められなくなる恐れも。

言い方に失礼ありましたらご勘弁を。「告知」に関しては、いかなる場合もどうぞ「ありのまま」を。

ちなみにちまたでは、カタカナ・外資は告知が緩いなどと言われるフシがありますが、どうぞ鵜呑みになさらないで下さい。きちんとした告知を徹底している会社も多いのですから。。。念のためm(__)m

投稿日時 - 2006-01-05 23:31:44

ANo.2

1.時効というか、保険会社が告知義務違反による契約解除権を失うのが、2年です。しかし、重大事由を隠して契約したり、はじめから保険金搾取目的で告知隠しをしたりした場合に保険会社が適用できる「重大事由による解除」「詐欺無効」は、期限がありません。これをやみくもに適用して不払いや契約解除を不適切に行っていたことがわかり業務停止処分を受けた会社がありましたね。余談ですが。

2.保険請求した際に初診日などで、告知義務違反の疑いがあった場合、病院で調べます。また、健康診断で指摘されているであろう体況であれば、告知義務のあるところまでさかのぼって人間ドックや会社の健康診断結果を調べます。
もちろん、あくまでも、契約者の承諾を得てからです(これヒント)

3.告知内容と因果関係が無い場合、保険金だけ払って、契約が解除になるケースが多いです。

投稿日時 - 2006-01-05 21:03:45

お礼

回答有り難う御座います。

大変参考になりました。

投稿日時 - 2006-01-08 23:19:11

ANo.1

>●申告を忘れた場合、病状にもよると思いますが、加入
 してから病気等無く、何年(2~3年)過ぎれば時効に なり申告しなかった症状でも普通に請求できるんです  か?

通常は責任開始日から2年ですが、2年以内に発病した場合などは解約事由になります。(保険会社によっては違う場合もあります)

>●保険請求した際、保険会社の方で今まで病気にかかっ ていたとか病院で調べられるのでしょうか?
 (他、人間ドック、健康診断の結果も保険会社は調べる
  事をしたりしますか?)

かかっていた病院を調べるのではないみたいですが、病歴は判明します。
人間ドックや健康診断も「健康保険」を使わなければ解らないみたいです(これヒント)

>●告知しなかったもの以外は保険は適用されますか?

出ない場合と出る場合がありますが、
その病気が「告知しなっかたもの」と因果関係(合併症など)がなければ出る可能性もありますが、運良く出てもそれの分だけを出して解除(解約)になるみたいです。

どちらにしても良いことはありませんので「追加告知」をお勧めします。

投稿日時 - 2006-01-05 20:18:00

お礼

回答有り難う御座います。

大変参考になりました。

人間ドックや健康診断も「健康保険」を使わなければ解らないみたいです
↑会社の健康組合の人間ドックは「健康保険」を使った事 になるので しょうか?(尚、二次検査をした所は、人 間ドックを行 った、提携している所と関係ない病院2 カ所でうけまし たが、このような場合でも調べが付くのでしょうか?)

投稿日時 - 2006-01-05 20:38:09

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