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解決済みの質問

高額療養費とは、こんなに支給されるものなのでしょうか?!

お世話になります。高額療養費について、質問させてください。
自分の住んでいる市のHPをチェックしたのですが、イマイチ解釈に自信が持てませんでした。
(これです→ http://www.city.hachioji.tokyo.jp/kokuho/kokuhokyufu/000468.html )

私は、
・国民健康保険に加入しています。
・年齢は27歳です。
・所得区分は「一般」に該当しています。
・約1年後に手術を受けることになります。
・病名は「顎変形症」で、お医者様からは「あなたの受ける治療・入院・手術は、すべて健康保険適用の範囲内です」と言われました。
・大学病院へ私が支払う費用総額(一部負担金分)は、一括の支払いで40万円~70万円の範囲内の予定です。
・上記金額は食事代なども含まれているはずですが、食事代の額はそんなに大きくないと思うので(…大きくないですよね?)、今回は無視して計算をしました。

以下の解釈で正しいのでしょうか?教えてください。
~仮に医療費が70万円の場合の計算~
・高額療養費の基準額= 80,100円+(医療費700,000円-267,000円)×1%= 84,430円
・高額療養費(給付される金額)= 700,000円-84,430円= 615,570円

「この615,570円が、健康保険から私に支給される」という解釈で正しいのでしょうか?
「70万円かかる」と言われている手術が、「実質84,430円で受けられてしまう」ということでしょうか??
高額療養費とは、こんなにも大きな金額が還ってくる制度なのでしょうか!?
もし私の解釈が正しいとしたら、驚愕です・・・。迷わず手術を受けようと思うのですが、とても信じられなくて。

なお、「顎変形症は対象外ですよ」なんてことはないですよね・・・?
週が明けたら市役所に電話をしようとは思っているのですが、前知識が欲しくてこちらに質問をさせていただきました。
ご存知の方がいらっしゃいましたら、どうかよろしくお願い致します。長文になりすみません。

投稿日時 - 2008-01-27 01:46:10

QNo.3717109

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

概ね、かかった費用の大半が戻ってくるというご認識で間違いありませんが、細かい部分を補足します。

入院する際にかかる実際の費用は「一部負担金(医療費の3割)」+「食事代」+「差額室料」+「その他保険外の実費」です。
このうち高額療養費で返ってくる可能性があるのは「一部負担金」のみです。
高額療養費の基準額の+α部分の計算には、一部負担金ではなく、医療費を用います。

食事の額は所得区分「一般」であれば、1食260円、つまり1日約800円です。
差額室料は、いわゆる大部屋(6人部屋)であればかかりません。個室であればピンキリですが、1日数千円程度であろうと思われます(病院により異なります)。

大学病院から案内された費用総額(40万円~70万円)が食事代や差額室料を含んでいるかどうかは分かりませんが、
食事代は10日間入院しても1万円かかりませんし、個室も利用しないとなると、そのほとんどは一部負担金です。

仮に70万円のうち、食事代が1万円、一部負担金額が69万円とすると、実際の医療費は69÷0.3=230万円です。

その場合、高額療養費基準額は、
80,100円 +(2,300,000円-267,000円)×1%=100,430円
償還される高額療養費額は、
690,000円 - 100,430円 = 589,570円
ということになります。

もちろん、顎変形症が対象外ということはありませんが、
高額療養費は暦月単位で行いますので、手術や入院の期間が月をまたいでしまうと、償還額が思ったより少なくなってしまいます。
わがままが言えるのでしたら、月をまたがないような入院スケジュールにしてもらった方が良いですね。

あと、市のHPのリンク先にも書いてあるとおり、
高額療養費限度額適用認定証を事前に申請して病院に提示すれば、そもそも病院での支払が高額療養費基準額までで良くなります。
(つまり69万円払って手続きで59万円戻してもらうのではなく、最初から10万円払うだけでOK)
ご参考までに。

投稿日時 - 2008-01-27 08:02:06

お礼

ご回答くださいまして誠にありがとうございます!

>「高額療養費の基準額の+α部分の計算には、一部負担金ではなく、医療費を用います。」
市のHPを読み直してみました。
そうですね、これは「10割分」のことですね、うっかり勘違いしたまま手術を迎えずに済んで良かったです。
教えてくださって助かりました。
ご丁寧に計算式まで書いて頂けてしっかり確認できました。

また、食事代や差額ベッド代についても詳細のご説明をありがとうございます。
よく理解できました。

>「もちろん、顎変形症が対象外ということはありません」
ありがとうございます、安心しました。

>「わがままが言えるのでしたら、月をまたがないような入院スケジュールにしてもらった方が良いですね。」
そうですね、大学病院なのでどれだけ融通がきくか、かなり不安ではありますが、希望はしてみます。
でもきっとこの理由で、同じ入院スケジュールを希望される方が多くて込み合いそうですね・・・。

>「高額療養費限度額適用認定証を事前に申請して病院に提示すれば、そもそも病院での支払が高額療養費基準額までで良くなります。」
これについても是非申請しようと思っています。
基本的には誰でも申請できそうなので、良かったです。

大変詳細なご回答をくださり、とっても参考になりました。
費用の負担が当初の覚悟よりも随分少なくなりそうなので、ホッとしました。
本当にありがとうございました!!!

投稿日時 - 2008-01-27 17:44:21

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回答(2)

ANo.2

 こんにちは。ご引用のサイトでの計算式で使われている「医療費」という用語は、自己負担分(原則3割)のことではなくて、国民健康保険からの7割の給付も含めた全額のことです。

投稿日時 - 2008-01-27 17:31:42

お礼

こんにちは。ご回答くださいまして誠にありがとうございます!
市のHPを見直してみました。
おっしゃる通り、「10割分」のことですね。
これで結構金額が変わってしまうので、ご指摘頂けて大変助かりました。
教えてくださってどうもありがとうございました!!!

投稿日時 - 2008-01-27 17:48:54

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