こんにちはゲストさん。会員登録(無料)して質問・回答してみよう!

解決済みの質問

後遺障害(逸失利益)の判例について

昨年、17歳の娘がバイク転倒の自損事故(下顎の先端部を損傷)を起こしました(相手なし)。その事故に対する人身障害保険(原付バイク特約)の後遺障害保険金の支払いに関して、私が入っている損害保険会社に対し現在異議を申し上げているところです。
要点からいいますと、保険約款に記載されている「1、逸失利益」に関する請求を行っているのですが、これに関する支払い額の提示が現時点でなされていません。(顔面の外貌醜状による後遺障害7級12号認定を既に受けていますし、逸失利益を含めた人身障害保険金請求書も送付しているのですが…)
保険会社からは文書で二度ほど「逸失利益」は認めない旨の回答がありましたが、どちらもただ「労働能力の喪失はないものと判断し1の逸失利益は認定しません。2の精神的損害のみ定額で支払います」とだけの返答です。「逸失利益」を否認する理由も尋ねてはみまししたが、全くその根拠や理由が示されおりません。
交通事故の保険請求にお詳しい方々にお尋ねいたしましたが、どの方も「最近の判例では、ほぼ大部分が外貌醜状の逸失利益もしくはそれに準ずる慰謝料を認めている事実・傾向がある。今回は7級認定の顔面醜状(しかも17歳の女子学生)であることを考えれば、まちがいなく逸失利益もしくはそれに準じる慰謝料は認められるでしょう」との見解でした。 よって労働能力の喪失がない理由や根拠をあげることなくただ喪失はないから!というだけの保険会社の態度には納得できません。
なんとか顔面の(特に下顎の傷による)外貌醜状の過去の判例(認定、不認定を問いません)をすべて入手できれば…と切望しております。
「赤本」に記載してある判例は入手しているのですが、如何せん下顎損傷のケースが載っていませんでした。どうやら裁判になりそうなので一つでも多くの同様な判例を集めておきたいのです。
同じような判例をご存知の方がいらっしゃれば、お教え願いたく存じます。 また判例以外でもこの件に関しまして何かよきアドバイスをいただけるものであれば、あわせてお願いいたしたく存じます。
よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2008-04-24 08:52:38

QNo.3971869

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

積算基準とは、約款に書かれている「人身傷害補償特約損害額算基準」です。

保険会社の回答を待ってから考えても遅くは無いと思いますよ。

投稿日時 - 2008-04-28 13:07:24

補足

勝手ながらこの欄を使わせていただきます。 ご了承願います。
本日損保会社に電話で問い合わせましたところ、「保険のお支払いはまず支払い審査会を経て行われ、ユーザーからの異議申し立てに対しては再審査請求制度があります。どちらも通常的に組織化されたものではないのですが、必要に応じて外部者が数名入った形で構成されます」との回答でした。
もう一つ参考資料として損保会社の約款に記載されております「人身傷害条項損害額基準」の内容を要点だけこちらに転記させていただきます

第1、障害による損害
  1~4  (省略)
第2、後遺障害による損害
  後遺障害による損害は、逸失利益、精神的損害、将来の介護料およ  その他の損害とする。なお後遺障害の等級は別表1による。
 1 逸失利益
   逸失利益とは、後遺障害のために労働能力の一部もしくは全部を
   喪失したことにより生じた得べかりし利益をいう。
   逸失利益が認められる場合は、原則として、下記の(1)および   (2)に従い次の算式で計算する。
    収入額×労働能力喪失率×労働能力喪失期間に対応するライプ    ニッツ係数
   (1)被保険者区分別逸失利益計算方法
    a, 有識者で現実収入額の立証が可能な者
      ( 中略 )
    b, 有識者で現実収入額の立証が困難な者,退職から1年 ~ 略
      ( 中略 )
    c, 幼児および18歳未満の学生
      18歳平均給与額×労働能力喪失率×労働能力喪失期間に       対応するライプニッツ係数
       ただし労働能力喪失期間中の各年の年齢別平均給与額
       のうち全年齢平均給与額を上回るものがある場合は、
       18歳平均給与額に替えて全年齢平均給与額とする。
    d、身体・精神に特別異常がなく、十分働く意思と能力を有し      ている無職者
       ( 中略 )
   (2)収入額、労働能力喪失率、喪失期間、中間利息控除方法
     上記(1)の算式における収入額、労働能力喪失率、労働能     力喪失期間に対応するライプニッツ係数は下記の通りとする
    a,収入額
     a) 「現実収入額」は~ (中略)
     b) 「年齢別平均給与額」および「18歳平均給与額」は
       付表Iによる。
    b,労働能力喪失率
     付表IIに定める各等級に対する喪失率を上限に、被保険者の     の障害の部位・程度、被保険者の年齢、性別、職業、現実の     収入額、事故前と後遺障害確定後の就労状況・日常生活状況
     等を勘案して、労働能力喪失率を決定する。
    c,労働能力喪失期間
     被保険者の障害の部位・程度、被保険者の年齢、性別、職      業などを総合的に勘案して、労働能力喪失期間を決定する。
    d,ライプニッツ係数(中間利息控除係数)
     労働能力喪失期間(年数)に対応するライプニッツ係数は
     付表IIIによる。
 2 精神的障害  
    精神的障害とは、後遺障害より被保険者本人の身体に生じた
    精神的・肉体的苦痛等による損害をいう。
    精神的損害の額は、後遺障害等級別に下記の金額とする。
    (等級に応じた定額表は省略。
     ちなみに7級は450万円…既に支払い提示あり)
 3 将来の介護料
      ( 中略 )
 4 その他の損害
      ( 中略 )
第3 死亡による損害
    1~3  (省略)
 以上です。
ちなみに約款のどこにも「人身傷害条項損害額基準」の免責関係の記載はありませんでした。
また、付表I.II、IIIにつきましては、すべての数値においてネットにでている一般的なものとなんら変わりはありませんでした。
(保険会社が独自に設定した小さい数字ではない…つまり小さい金額が算出されるようなものではないという意味です)
少なくてもここまでは何も問題ないように思えます。
やはり逸失利益の算定上、設定されるべき3つの要素(平均給与額・労働能力喪失率・喪失期間)それぞれを何の根拠・基準(?)からもってるかが問題になるのでしょう。保険会社独自の設定根拠・基準があるのでしょうか… 送ってきた計算書をみればわかるのでしょうが、おそらくグッと抑えた数字で送ってくるであろう覚悟はおかげさまでできております。
でもその数値の根拠になる理由をしっかり聞いてみたいものです。どんな答えが返ってくるのでしょうか…
(文中にて語句間があいてしまい、大変読みにくいものになってしまいまして申し訳ございませんでした。 中途半端ではありますが、きりがないのでここらでやめときます)
  


      

投稿日時 - 2008-04-28 23:36:47

お礼

ありがとうございます。
回答を待つことにいたします。
回答が届き次第ご報告させていただきますので、よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2008-04-28 17:30:05

ANo.11

このQ&Aは役に立ちましたか?

12人が「このQ&Aが役に立った」と投票しています

回答(11)

ANo.10

今までに人身傷害保険がらみの裁判として私が確認しているものは、
保険金の支払い、代位取得によるもの、過失割合に係るものとが有ります。
今回は保険金の支払請求ですが、今までは積算基準に沿った請求で、弁護士会の基準に沿った請求は確認できていません。
と言うことで判決も出ていない筈です。
弁護士会の基準での請求額を裁判所が認めたことがまだないでは無く、
その様な訴訟提起が未だ無いという事です。

自賠責さえ訴訟では支払基準に拘束されないという判決が確定していますから、
人身傷害保険においても、その様な判決が出る可能性も有り得ます。
しかし、判例が無い以上なんとも言えないのです。

投稿日時 - 2008-04-28 07:10:04

お礼

お答えいただきましてありがとうございました。
早々のご返事で恐縮したしております。いつもすみません!

お答えの内容から、ある程度の疑問は晴れてよかったです。
まだしっくりこないところは…
「積算基準に沿った請求」と書いてありますが、ここでいう「積算基準」とはどんな基準なのでしょうか? この基準に関しては初耳なので、ネットではどこを調べれば書いてあるのでしょうか?
近日中に保険会社からくる返事ではおそらくその基準で計算してくるのでしょうね。
仮に私が「弁護士会の基準に沿った請求」をするとなると「人身傷害保険がらみの裁判では初めてのことになるかもしれない」ということは、どこか無謀というか常識はずれなところがあるのかもしれないのかもしれませんという気持ちにもなってきます。今からまずは示談していく中においても「弁護士会の基準に沿った請求」で交渉していくしか私には知識(資料も)がないわけです。このまま今の方針(弁護士基準での逸失利益の計算)のままでいいのか正直迷っております。
どうしたものでしょうか。

投稿日時 - 2008-04-28 09:38:46

ANo.9

保険会社から、逸失利益に対し前向きとも取れる連絡があったそうで、なによりでした。今後の回答しだいというところでしょうか。

yasuyosanさん、tpedcipさん。再審査制度についてご教示いただきありがとうございます。恥ずかしながら、そんな制度があるなんて、まったく知りませんでした。

繰り返しになりますが、人身傷害補償保険については、実損填補型の傷害保険であるため、保険約款ではなくて、いわゆる裁判基準での補償が可能だという意見もありますが、前回紹介した本以外でも、たとえば「交通賠償論の新次元」(同じく日弁連交通事故相談センター監修によるものですが、記述者は大学教員です。前回引用の記述者は弁護士でした)でも、その点についてはやはり否定的ですし、当初は肯定的な立場をとり、実損填補のための法律構成を検討されていた弁護士もいましたが、現在は否定的立場に変わっています。裁判例があるといいのですが、tpedcipさんのご指摘のとおり、どうもないみたいですね。

投稿日時 - 2008-04-27 21:35:51

お礼

お答えいただきありがとうございました。
重ね重ねお礼を申し上げます。
※再審査制度については、明日にでも直接保険会社に対し「制度の存在の有無」を電話で確認したいと思っております。

ご面倒をおかけしますが是非、下欄のtpedcipさんの「回答」と「お礼内容」をご覧になっていただければ幸いです。
お礼もそこそこで恐縮ですが、よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2008-04-28 00:00:31

ANo.8

再審査請求制度(保険金審査会制度)は今現在殆どの会社に有ると思われます。
例の不払い事案以降にできた制度のはず。

いずれにしても支払う方向で動いているようなので、回答待ちですね。
7級の56%と言うような労働能力喪失率は無理と考えますので、余りの期待は禁物です。

訴訟において弁護士基準で請求するのであれば、貴方が最初かもしれません。
弁護士基準で訴訟提起すると言う話は結構聞いていますが、未だ判決は出ていないようです。

投稿日時 - 2008-04-27 13:34:25

お礼

ご回答をいただき、無知が故のまた新しい疑問がわいてきました。
大事な要点を私がまだ理解できてないようですので、ここであえて確認の意味も含めて質問させていただきます。
tpedcipさんの後に回答をいただきましたMoonTearsさんの内容にも記載してあったことなので、あわせてこの場をお借りして質問させていただきます。(MoonTearsさん、ご了承願います)
「訴訟において弁護士基準で請求するのであれば、貴方が最初かもしれません。弁護士基準で訴訟提起すると言う話は結構聞いていますが、未だ判決は出ていないようです。」
「人身傷害補償保険については、実損填補型の傷害保険…(中略)裁判例があるといいのですが、tpedcipさんのご指摘のとおり、どうもないみたいですね。」
上記のお二人のご指摘が、残念ながら私にはまだ完全に理解できてないように思います。 これは今回のケ-スが「損害賠償」ではなく自分の保険会社に対しての「人身傷害補償保険」での請求であるから、「弁護士基準で請求したり裁判するのは最初」という意味なのでしょうか?
そして「人身傷害保険」でのこの逸失利益の請求事例は少なく、あっても弁護士基準での請求額を裁判所が認めたことがまだないということなのでしょうか? とすると約款の「人身傷害補償特約損害額算基準」の中に示されてある「逸失利益」の算定式の中の各数値(全年齢平均給与額・労働能力喪失率・労働能力喪失期間に対応するライプニッツ係数) の設定根拠は弁護士基準(過去の判例を参考にして設定されたもの?)からのものではなく、保険会社側で用意してある(数値・設定)表みたいなものを用いて算定したものが裁判所で認められるということなのでしょうか?「人身傷害保険」とは今のところそんなものだと…
チンプンカンプンなことを聞いてしまっているのかもしれませんが、どうもこのあたりのことがよくわからないのです。
大変お手数をおかけいたしますが、よろしければここのところを教えていただきたく存じます。 よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2008-04-27 23:45:18

ANo.7

再審査について。

人身傷害や車両保険の支払いなどで不服があり、保険会社との話し合いがつかない場合の制度です。全社あるかはわかりませんが、東京海上、損保ジャパン、農協ではあるのを確認できています。東京海上、損保ジャパンは確か15人ぐらいの有識者に判断を仰ぐ形でした。

投稿日時 - 2008-04-26 13:59:49

お礼

お答えいただきありがとうございました。
重ね重ねお礼を申し上げます。

調べてみたのですが、残念ながら私の入っている損保会社にはどうやらその制度がないようです。
しかしながらこの絡みでいろいろと調べていくうちに、「日本損害保険協会のそんがいほけん相談室および自動車保険請求相談センター」なる組織のサイトに行き着きました。(http://sonpo.or.jp/useful/soudan/committee/
冒頭から「公平・中立な立場から調停を行うことを目的に日本損害保険協会内に『損害保険調停委員会』を設けています」と記載してありました。 示談において両者の提示金額が妥当なものかを審査?してくれそうかとか、こちらの味方になってくれるのか等ついつい期待してしまいそうです。でも損害保険会社の息のかかった組織かもしれませんし、そうであれば逆の結果がでてしまうのでしょうね。
いずれにしても再三教えていただきありがとうございました。

実は(ウソのような話ですが)損保会社から「逸失利益についても会社としても応えられるよう前向きに検討いたします。しばらくお待ち願います(要約)」という文書が今日の午後我家に届きました。正直驚いております。「裁判せざるを得ない」旨のことを会社側に先週伝えていたからなのかわかりませんが、これはよい話ではないかと今は素直に受けとめております。 でもこうなるとついつい裁判せずに示談で保険会社と交渉してみよう!という気持ちが強くなってきてしまうものですね。そうはいっても、やはり裁判にまでもっていった方が数字だけみればよい結果につながりそうな思いも捨てきれていないのも事実です。
どうも迷ってしまいます。ある程度の確信みたいなものを持つためにはもう少し時間?がかかりそうです。
とりあえずご報告までさせていただきました。

投稿日時 - 2008-04-26 17:31:31

ANo.6

事実関係をもう1度整理してみますと――
第一に、本件は相手のいない自損事故だった。
第二。そのため、自分の保険会社に対し、人身傷害補償保険の後遺障害保険金の支払を請求した。
第三。その結果、保険会社は、外貌醜状として、後遺障害第7級12号であることを認めた。
第四。しかし、後遺障害の内容である後遺障害慰謝料は認めたものの、本件については労働能力の喪失がないことを理由に、逸失利益のほうは認めなかった。
第五として、本件について、どうして労働能力の喪失がないのか、保険会社はその具体的理由については開示されなかった。
――ということだと思うのです。

ところで、醜状障害についてですが、これは後遺障害の中でも特殊な位置づけをされています。すなわち、醜状障害は、精神的ダメージはともかくとして、身体的機能にはまったく影響がないため、逸失利益に関する差額説の立場であれ労働能力喪失説の立場であれ、ただちに逸失利益を認めているわけではありません。逆に言えば、どのような条件下なら逸失利益が認められているのか、また認められない場合で慰謝料で斟酌されるのはどのようなケースなのか、そこが今回のケースではまさに問題になっていると思うのです。ですから、それに関する裁判例を探すべきだと思います。にもかかわらず、質問者は「下顎損傷」の栽培例に拘泥していますが、すでに保険会社が外貌醜状として、最上位の後遺障害第7級12号であることを認めているわけなのだから、争点からややずれていないでしょうか。

次に人身傷害補償保険に関して注意してほしいのは、その保険金支払額と民事損害賠償訴訟の場合の賠償金水準と必ずしも一致しないことです。一般的にはそれよりもかなり低く定められています。保険約款に規定されている算定基準に基づくというのが、異論もあるようですが、一般的理解のようです(日弁連交通事故相談センター「新・自動車保険相談」より)。

あと蛇足ですが、有識者による再審査というものが本当にあるのでしょうか。初めて聞きました。

投稿日時 - 2008-04-25 22:27:30

補足

勝手ながらこの欄のすぐ下の欄の「お礼文」の訂正をさせていただきます。(この欄を使いましてすみません)
お礼文中の「同様なケースである判例をこれまでどおり追求していこうと思います。」というところが、遅ればせながらこちらの本意と異なる表現になっていたことに気づきました。細かいようですがせっかくのご回答に対し失礼にあたるのではと感じましたので、このところだけ削除して見ていただきたく存じます。ただやみ雲に判例を集めるだけでなく、「認定・準認定。場合によっては不認定も」各ケースごとの判例の中身(条件・状況)をしっかり吟味せねばと思います。
またよきアドバイス・ご指摘がございましたらよろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2008-04-26 21:07:55

お礼

まずは、今回の状況をわかりやすく整理していただきまして、ありがとうございました。やはりこのように箇条書きにして表現したほうがわかりやすものですね。
(いかにダラダラとわかりづらい内容で自分が書いていたかを思い知りました。 本当に勉強になりました。)
皆様から、豊かな知識とご経験からのコメントなり情報をいただく度に、感服しきりといいますか感謝の思いいっぱいで拝読させていただいております。 
おっしゃるとおり「下顎損傷」のことは気にしすぎていた感があったようです。 ご指摘いただき改めて目の前が明るくなりました。 同様なケースである判例をこれまでどおり追求していこうと思います。
それとこれもご指摘がありましたように、特に今回のケースにおいては何よりも「保険約款」での算定基準に基づくことをベースにして考えていくことが大事であることも痛感した次第です。
異論もさることながら、人身傷害補償保険に関してはこれが一般的理解であることを知ることができました。(日弁連交通事故相談センター「新・自動車保険相談」より…というバックボーンまであるのですね!)
大きな意味のあるご指摘をいただきまして感謝いたしております。
本当にありがとうございました。

投稿日時 - 2008-04-25 23:34:49

ANo.5

再審査請求をするのも一つの手かと。外部の複数の有識者に判断してもらう形になります。今回のケースだと認める方向の裁定が出るのでは?保険会社も無視はできないはずでしょう。保険会社に再審査請求の手続きをとりたいといえば手続き書類を送付してくれるはずです。

投稿日時 - 2008-04-25 15:22:25

お礼

お世話になります。
大変貴重なご回答をいただきありがとうございました。
「再審査請求の手続き」というのがあるのですね…
紛センがダメでしたので、この線での解決はできないものと思っておりましたので、正直申し上げまして驚いております。
「外部の複数の有識者に判断してもらう形になります」とのことですが、そのようなことをお願いできるということは本当にありがたいです。 裁判にもっていく前に、是非この手続きはとるべきだと思いました。 
お教えいただきまして本当にありがとうございました。

投稿日時 - 2008-04-25 19:28:48

ANo.4

1.岡山地裁 平成9年3月24日 交民30巻2号464頁
27歳・女・併合6級・顔面醜状7級・脚長差13級

2.名古屋地裁 平成14年8月14日 自保ジャーナル1466号2頁
36歳・女・併合6級・外貌醜状7級・眼球運動障害12級

3.神戸地裁 平成3年6月26日 交民24巻3号736頁
6歳・女・顔面醜状7級

4.広島高裁岡山支部 平成10年3月26日 交民31巻2号289頁
19歳・女・顔面醜状7級

5.横浜地裁 平成11年7月28日 自保ジャーナル1335号
21歳・女・顔面醜状7級

6.大阪地裁 平成11年12月21日 自保ジャーナル1335号
12歳・女・顔面醜状7級

7.高松高裁 平成13年8月27日 自保ジャーナル1422号1頁
26歳・女・顔面醜状7級

8.大阪地裁 平成6年5月23日 交民27巻3号616頁
26歳・女・顔面醜状7級

9.東京地裁 平成11年9月27日 自保ジャーナル1335号
28歳・女・前額部瘢痕12級

10.大阪地裁 平成12年12月13日 交民33巻6号2011頁
26歳・女・併合12級・顔面線状痕12級・複視14級

11.大阪地裁 平成11年10月15日 交民32巻5号1572頁
21歳・女・顔面醜状12級

青い本に記載してある醜状障害の判例をそのまま記載しましたので、赤い本やご紹介した判例とダブっているかもしれません。
その際は悪しからず。

>女性で学生、会社員、保険外交員等の人に対しては逸失利益を認める方向

遺失利益ではなく、損害の間違い、申し訳ありません。
公的なものに記載はされていません。
ただ、ご存知と思いますが、請求すれば認められるというものではありません。
確りとした立証が必要で、それなりの綿密な立証が必要です。
そこで初めて「顔面の醜状により、職業の制限や機会の困難さという
将来の就職のマイナス要因を招来する蓋然性が推認される」と言う事になります。
判例も大事ですが、就職や生活にどのような支障があるか、結婚にどのような支障が有るか、
また、この様な場合に支障が出る、これらの事を掘り下げて立証して下さい。

全ては立証、そしてそれに沿った判例です。

投稿日時 - 2008-04-25 07:15:52

お礼

昨日教えていただきました「女子顔面醜状障害(第7級に関する判例)(20例)」、そして本日の「青い本」の判例、いずれもありがたく読ませていただきました。(本日、青い本にて判例が記載してある頁をコピーしてきました。) それにアドバイスとしていただきました「全ては確りとした綿密な立証、そしてそれに沿った判例」の内容に関しましても、心に強く再認識させていただきました。 御礼申し上げます。
本当にありがとうございました。

投稿日時 - 2008-04-25 19:05:57

ANo.3

「交通事故民事裁判例集」にはこれと言ったものはありませんでしたが、此方を参考にして下さい。
事件番号もあり、20例ばかり載っていますから、検索も可能お思います。

http://home.att.ne.jp/kiwi/JHSC/hanrei-0032.htm

投稿日時 - 2008-04-24 18:56:16

お礼

ありがとうございました。
心から感謝いたしております。

投稿日時 - 2008-04-25 19:10:29

ANo.2

醜状障害に関して、女性で学生、会社員、保険外交員等の人に対しては逸失利益を認める方向です。
ただ7級の56%と言うような労働能力喪失率ではなく、少し低めに設定されるようです。
過去の判例を捜しては見ますが、「交通事故民事裁判例集」しか持ち合わせていませんので、余り当てにはならないかも知れません。

ところで、粉センは搭乗者傷害保険や人身傷害補償保険等、自身が契約している保険会社は範囲外です。
従って斡旋・裁定は無理です。

投稿日時 - 2008-04-24 12:32:42

お礼

本当に貴重なお答えをいただきありがとうございました。
またこのご回答の後にも20例もの判例記載のご紹介までいただいきまして、心から感謝いたします。(この後しっかり読ませていただきましてから再度お礼を申し上げたいと思います)
それからご返答に対する再度の質問で大変恐縮ではございますが…「醜状障害に関して、女性で学生、会社員、保険外交員等の人に対しては逸失利益を認める方向です。」と教えていただきました。その内容の事でお尋ねいたしたいのですが、どこの機関が逸失利益を認める方向でいるのか、その出どころを是非お聞かせいただければ幸いです。(何か公的な機関の資料か何かに記載してあるのでしょうか? そうであれば自分でも確認いたしたく思います)
よろしければ再度お教え願えればと存じます。
たびたびのことで大変お手数をおかけいたしますが、よろしくお願いいたします。

投稿日時 - 2008-04-24 20:26:29

ANo.1

非常に難しい案件ですが、いきなり費用と時間のかかる裁判へ行く
前に紛センへ行かれたらどうですか?

紛センの斡旋案は損保も尊重することになっていますし、若干時間は
かかりますが、費用はかかりません。

投稿日時 - 2008-04-24 11:51:42

お礼

ご相談にのっていただきありがとうございました。
実は私も10日前に紛センに問い合わせてみたのですが、相手のいない人身障害保険に関する案件は取り扱わないとの返事でした。
でもおっしゃるとおり裁判以外の解決方法がないものか再考してみます。
本当にありがとうございました。

投稿日時 - 2008-04-24 19:59:46

あなたにオススメの質問