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解決済みの質問

医師の診断書と周囲の見解の相違

 保険金の支払いにおいて「死亡診断書」の死亡原因の信憑性について保険会社は調査するでしょうか?
 父の死亡診断書の死亡原因に疑問を持っていて、「直接の死因に関係しないが傷病経過に影響を及ぼした傷病名」に記載されてる病名が主原因だと家族を含め周囲の人々が感じています。直接の死因が昔からの持病である肝硬変で、後者は外傷性脳疾患なのです。
 つまり、その要因によっては傷害保険か疾病保険か適用に差が出てしまいます。
 こうした場合、保険業者は、こちらの言い分(事故状況説明文)に基づき精査してくれるものでしょうか。
 それとも医師の診断書を九割方尊重して、周囲の人々からの意見は無視するものでしょうか。傷害保険は高額な保険金を戴けるので一層、こちらも精査を希望しています。
 

投稿日時 - 2008-10-07 22:27:17

QNo.4385075

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状況が分らないので、一般論になります。

(Q)保険業者は、こちらの言い分(事故状況説明文)に基づき精査してくれるものでしょうか。
(A) いいえ。特別な事情がない限り、そのようなことはしません。

(Q)医師の診断書を九割方尊重して、周囲の人々からの意見は無視するものでしょうか。
(A)医師の診断書が100%です。周囲の人々からの意見は、そもそも聴取しません。

では、どうすれば良いのか?
契約している保険が損害保険ならば、
http://www.sonpo.or.jp/
生命保険ならば
http://www.seiho.or.jp/
に、相談してください。

同時に、医師に、間違いがないとは言えません。
まずは、ご遺族の疑問を医師にぶつけてみることです。
それでも納得できなければ、カルテの開示を求めることです。
そして、そのカルテを他の医師に見てもらうことです。
開示を拒否された場合、速やかに弁護士に相談して、裁判所から、カルテの証拠保全命令を出してもらうことが重要です。
診断書と反対の遺族の意見が通るには、#1さんがコメントしたように、その診断書に反対する医師の診断書やコメントが必要になります。

以下は、あくまでも想像です。
何らかの事故で、脳に外傷を負った。その後、症状が悪化して、意識不明となり死亡した。ところが、医師は肝硬変を主原因として、外傷性脳疾患が影響を及ぼした、というようなケースではないかと想像します。

まず、外傷性脳疾患が死因となるような重症であったかどうか、ということが問題となります。医師は、そうではないと判断したと想像できます。
一方、医師は、意識不明になった原因を外傷ではなく、肝性脳症と判断したものと思われます。肝硬変から肝不全になり、肝性脳症に至るまでには、一定のパターンがあり、そのパターンに合致したのだと思われます。
また、脳波の検査をしていたと思いますが、そのパターンが外傷時の脳波のパターンと異なっていたのではないかと想像できます。
以上は、想像ですが、カルテを見て、そうではないと判断する医師を探さなければ、話は先に進みません。

ご参考になれば、幸いです。

投稿日時 - 2008-10-08 00:56:55

お礼

 疑問に思った時の対応の仕方も教示くださりありがとうございます。参考にさせていただきます。

投稿日時 - 2008-10-10 20:30:32

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回答(3)

ANo.3

支払の部に居た事は無いのであまり参考にならないかもしれませんが・・・
お父様のことはまことにご愁傷様です。

今回のケースは直接の原因ではないのですね?
という事であれば、残念ながら保険会社は傷害に対しては支払われない可能性のほうが高いかもしれません。
すべての会社の約款を一読したわけではないので分かりませんが
約款事項(細かい字で色々書かれた分厚い本)に「直接の原因として」とあります。
保険会社は過去の支払請求履歴やらは確認し、怪しい案件については
調査を入れると思います。
基本は医師の診断書やその他客観的事実に基づいて支払いを行います。
保険会社に受取人当事者の意見は通りにくいかと思われます。

損害事故はケースバイケースが多い気がしますので
実際のところ具体的な内容が分からないので何とも言えませんが
保障関連に強い弁護士さんや損害保険協会や生命保険協会の相談窓口に
具体的内容を詳細に伝えて対処された方が宜しいかと思います。

あまり参考にならなくてすみません

投稿日時 - 2008-10-08 14:00:17

お礼

ありがとうございます。
「払い渋り」との批判がある保険会社が多い中、誠実に対応してくれる事を祈るのみです。

投稿日時 - 2008-10-10 20:32:04

ANo.1

医師とは、国家試験に合格をして、医師免許を持っている人の事を指します。
医師と、資格の無い民間人しかも家族や親戚。どちらが、中立的て、客観的、医学的において信憑性があると思いますか?

これが答えであって、裁判でも同じになります。

あなた方が対抗するのであれば、医師免許を持った人の学術的見解からの意見書をつける必要があります。

逆に、当然なのですが、保険会社側は、保険会社に有利にするための医師の意見書を持ってきます。
結構知られている話ですが、損害保険会社や生命保険会社は、自分の会社を有利に運ぶために、医者を雇っています。
その額、大手損保で年間億単位のお金を払って、医師を雇っているのです。

免許の無い人の意見は、そう簡単に認めあれるものではありません。
それが免許の力になります。

トラブルが起こったとして、勝ちたいのであれば、医療問題に詳しい弁護士を探し出して、裁判を行うことになります。(弁護士全体からみても数パーセントしか居ません。)
医療問題でこじれる物は数年など長引きます。
その間に医師に頼んで意見書を作成(これだけで1回50万とか掛かったりします。)その他、弁護士への費用など、結構掛かる物になります。

それらの部分を考えながら行動されてください。

投稿日時 - 2008-10-07 22:42:49

お礼

ご丁寧にお答えくださりありがとうございます。
参考になりました

投稿日時 - 2008-10-10 20:29:35

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