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解決済みの質問

入院保険の告知義務違反について

今年(H21年)の5月に簡保の生命保険(入院特約あり)を契約しました。

既往歴ですが、
(1)生まれつき持病でアトピーがあり通院していますが、命に関わる病気じゃないので関係ないと思い告知していませんでした。

(2)H18年2月に十二指腸炎と診断され通院で一ヶ月ほど治療しました。最後は調子悪かったらまた来てくださいみたいな感じで、はっきりと完治とは診断されてはなかったと思います。3年以内の病歴とあったので告知していません。

(3)H20年6月に下痢と下血があり(2)と同じ胃腸科で診察をうけました。特に検査もなく、整腸剤を処方され様子を見てくださいとのことでした。大腸だろうから以前の十二指腸炎とは関係無いと思うとの見解だったと思います。その後調子が良くなったので1回きりの診察でした。3ヶ月以内の通院歴とあったので告知していません。

以上が契約時の話になります。その時は気にしていませんでしたが
(1)は告知義務違反では無いかと思います。
(2)、(3)は違反かどうか微妙だと思います。

そして契約後ですが、今年6月になって突然お腹の調子が悪くなり、以前と同じ胃腸科で診察を受けました。7月に検査をした後、大きな病院に行った方が良いと紹介状を渡され、行った先の病院で特定疾患の1つである「クローン病」と診断され即入院となり1ヶ月ほど入院しました。
(2)、(3)は当時は分かりませんでしたが、クローン病の症状の可能性があります。
(クローン病は消火器全体に炎症、潰瘍が起こる病気で、自覚症状に下痢、下血、腹痛などがあります。)

退院後、契約していた保険の入院特約を使おうと申請をしたのですが、最近保険の調査会社みたいな人が自宅に来ていろいろと調査されました。そのときどうせばれると思い(1)~(3)の事は話してあります。審査には暫くかかると言われています。

(1)は今回の病気とはまったく無関係ですが
告知義務違反となれば契約違反になるような気がします。
(2)、(3)は今回の病気と関連性がありますが、告知義務違反だったのか難しいところだと思います。
このようなケースは告知義務違反で保険はおりないのでしょうか?
また保険がおりないとなると、契約解除されるのでしょうか?
さらに契約解除された場合これまで支払った保険料は返ってこないのでしょうか?

投稿日時 - 2009-10-22 14:14:39

QNo.5387411

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

順番に……

(Q)このようなケースは告知義務違反で保険はおりないのでしょうか?
また保険がおりないとなると、契約解除されるのでしょうか?
(A)まず、告知義務違反になるかどうか。
(1)のアトピーは告知義務違反となると思います。
ただし、それを理由に契約解除をするかどうかは、別問題です。
契約解除するにしても、クローン病との因果関係は不明なので、今回の入院の給付金を支払って、契約解除というのが妥当な線でしょう。
実際、解除するかどうかはわかりません。

(2)告知の質問に該当しなければ、問題なし。
『調子悪かったらまた来てください』は、完治と見なされます。

(3)『整腸剤を処方され様子を見てください』
これが問題です。診察をしたのは1日だから……と、誤解する方が多いのですが、処方された日数が問題です。
7日分の薬が出たら、7日の投薬・治療を受けたことになります。
それで、告知の質問に該当しなければ、問題なし。

(Q)契約解除された場合これまで支払った保険料は返ってこないのでしょうか?
(A)はい。戻ってきません。

『審査には暫くかかると言われています』
カルテを見たり、医師のヒヤリングをしたりするので、スケジュール調整や審査の順番待ちなどのために、1~2ヶ月かかるのが普通です。

ご参考になれば、幸いです。

投稿日時 - 2009-10-22 17:45:11

お礼

ご回答ありがとうございました。
大変参考になりました。

特定疾患となるとこの先保険を新規契約するのはかなり困難だと思っています。この保険が契約解除になったらどうしようかと思っていました。
とりあえず1~2ヶ月先の審査結果を待つことにします。

投稿日時 - 2009-10-23 08:39:12

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回答(1)

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