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解決済みの質問

国民健康保険加入の空白期間での医療費請求について

わたしは勤めていた会社が突然倒産してしまい、そのさいバタバタしておりまして、社会保険から国民健康保険への切り替えが3ヶ月ほど遅れたのですが、なにも知らずにまだ手元に持たされていた社会保険のカードを使用し、持病がある子供の病気通院に使用していました。

後日、役所から国民健康保険の空白の3ヶ月分の請求が来たので、それは分割で払うことになったのですが、それとは別に病院から無保険期間に通院したということで医療費10割負担の請求がきました。

国民健康保険の空白の3ヶ月分を遅れて払っても、医療費はやはり10割負担なのでしょうか? もしくは払い終えた時点で区役所が負担してくれるのでしょうか? 教えてください。

なお、もちろん直接区役所に相談にいきましたが、横柄な態度かつ曖昧な返答でいまいち信用できなかったので、こちらで質問させていただきました。

よろしくお願いします。

投稿日時 - 2010-03-12 17:43:33

QNo.5746375

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質問者が選んだベストアンサー

子供さんが持病をお持ちとのことなので、今後のためにも病院ではなぜ保険証が
必要なのか?を分かる範囲でご説明します。

医療費には患者負担分と保険者負担分があります(呼び方はいろいろです)。
患者負担分は健康保険に加入している患者が医療機関で支払う(窓口負担)3割分で、
保険者負担分は患者さんが加入している国保や社保などか医療機関に支払う残り7割分です。

医療機関では毎月「診療報酬明細書(レセプト)」が作成され、診療月の
翌月10日が締切になっています。
このレセプトというのは、患者さん一人一人の治療にかかったお薬や処置・検査、
またどのような病気やケガでそれらの治療が行われたかが記載されます。
このレセプトには保険証の記号番号も記載されますので、お子さんのレセプトには
既に使えなくなった保険証の記号番号が記載されていたことになります。

そのレセプトを国保は「国保連合会」、社保は「支払基金」というところに提出し、
それが最終的(およそ2~3ヶ月後)には各保険者にわたります。
(保険者というのは、例えば国保の場合は住所地の市町村です)
その間に治療内容や病名にチェックが入り、不適当と判断されれば医療機関に
差し戻される(返戻)ことあるし、保険者にわたった時に「保険証の資格喪失後の受診」
として返戻されることもあります。

当然、お子さんの場合「資格喪失後の受診」になるわけですから、病院に
レセプトが返戻されたはずです。だから10割負担での請求が来たのです。
医療機関がレセプトの返戻を受け付け、そしてあなたが国保の保険証を提出すれば
3割負担で済んだかもしれません。
レセプトは返戻分に関しては、数か月遅れでも再請求できますから。
しかし今回のような「患者側に落ち度がある」場合、保険者から患者の受診日と
保険証の確認日の問い合わせが来て、医療機関側に確認漏れなどの落ち度がない場合は、
戻されないこともあります。
当然医療機関には保険者からは一切お金が入らないわけですから、申し訳ないけれど
患者さんは10割負担です。
これは患者さん側にも、保険証の提出を徹底してもらうためのペナルティだと思います。
この場合、一言なりとも受付に「保険証が変わる」旨を申し出ておけば、
色々配慮してくれたんじゃないかと思います。

ですが、その場合国保の保険料は納めなければいけないんでしょうか?
医療費を保険者が負担するために保険加入者は保険料を納めるのであって、
病院に10割で支払うなら必要ないとも思うんですが・・・国民年金ではないですからね。

長くなりましたが、今後の参考にしていただければ幸いです。

投稿日時 - 2010-03-14 18:17:56

お礼

大変わかりやすいご説明ありがとうございます。
区役所の方よりわかりやすい説明でした。

当方に落ち度があることは間違いないですから、医療費の支払いはいたしかたないかと思います。

しかし、最後に書いていただいたように、保証してくれないにも関わらず、その間の保険料まで請求されるのがどうしても納得いかないんです。
10割払うのに、保険料も払わないといけない。
この部分に納得のいく説明がなく、「ルールですから」の一点ばりなのです・・。

投稿日時 - 2010-03-14 18:24:43

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回答(5)

ANo.4

>国民健康保険の空白の3ヶ月分を遅れて払っても、医療費はやはり10割負担なのでしょうか? 
いいえ。
その分の国保の保険料を払っているのですから、国保で7割負担してくれます。
それでなければおかしいでしょう。
さかのぼって保険料だけとっておいて負担しないとしたら詐欺でしょう。

>もちろん直接区役所に相談にいきましたが、横柄な態度かつ曖昧な返答でいまいち信用できなかったので
区長あてに、苦情メール送ればいいですよ。

投稿日時 - 2010-03-12 20:02:11

お礼

お返事ありがとうございます。回答者と同じように私もさかのぼって払うにもかかわらず、道理的におかしいとは思うのですが、やはりさかのぼって払う+医療費10割負担になるようです・・。

上記のように私は失業中ですので、大変厳しい状況ではあるのですが・・。

投稿日時 - 2010-03-13 17:24:08

後から払っても駄目ですよ。
万引きして捕まってからお金払えばいいでしょって事と同じ。
責任を果たさずに権利の主張は出来ません。
厳しいようですが常識です。役所は慈善事業ではありません。

投稿日時 - 2010-03-12 19:21:31

補足

お返事ありがとうございます。

お答えいただいたとおり、やはり医療費10割負担になるようです・・。

だからといって空白期間の保険料が免除になるわけでもなく、それはそれで払わないといけないそうです・・。

投稿日時 - 2010-03-13 17:24:17

ANo.2

基本的に市は負担してくれないと思いますよ。
無保険の状態で医療に掛かると患者本人が10割負担となります。でも仮にその間に国保の手続きを済ましているにかかわらず,まだ手元に証書がない場合は一旦10割負担となってもあとで手続きをすれば7割分は戻ります。
しかし3ヶ月の空白期間があるということはいわゆる無保険の状態ですね。たまたま無保険の状態にお子さんの通院に掛かったことは仕方のないことですので,諦めるしかないと・・・

本来なら会社倒産のその日から国保の手続きが行わなければなりません。まだ期限があったとしても倒産になれば当然社保は無効になるのではないでしょうか。
状況が状況だけに前もって分かっていればいいのですが,突然の倒産からの切り替えは手続き期間もありますので難しい話ですよね。
でも不満ならもう一度状況を話して,市に相談されては如何でしょう。遅れても払っているのは事実ですからね。
詰めた話もできずすいません。

投稿日時 - 2010-03-12 18:55:58

お礼

お返事ありがとうございます。

区役所に電話したところ、やはり医療費10割負担になるようです。

だからといって空白期間の保険料が免除になるわけでもなく、それはそれで払わないといけないそうです。

自業自得とはいえ、失業中でダブルパンチはつらいです。

投稿日時 - 2010-03-13 17:27:10

ANo.1

国民健康保険料は前年度の収入で計算され、無保険でかかった場合は、保険料でなく実費。病院側に支払うので、区役所は関係ないですし払ってはくれません。
横柄な態度かつ曖昧な返答ならば電話で問い合わせ出来ますよ。

投稿日時 - 2010-03-12 18:41:03

お礼

お返事ありがとうございます。

お答えいただいたとおり、やはり医療費10割負担になるようです。

だからといって空白期間の保険料が免除になるわけでもなく、それはそれで払わないといけないそうです。

区役所の態度は担当にもよるようですが、本当にひどく、きちんとした説明があれば納得もするのですが、あからさまに無知をバカにしたような態度だったので、腹がたってこちらで質問させていただきました。

投稿日時 - 2010-03-13 17:29:13

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