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自転車同士事故、保険有り、4ヶ月目から支払いなし

去年10月に自転車同士の事故、こちらは鎖骨脱臼、相手の学生は無傷、保護者が保険(学校関係
か日常生活賠償)に入っているとのことで、治療費、休業補償、交通費 を支払ってくれることになり、領収書を送付することで、すぐに治療費(手術、リハビリ含む)、休業補償を3ヶ月分支払ってくれましたが、痛みがまだ有り、肩関節の稼動範囲も十分ではないため、リハビリに毎日通っています。もちろん子供もいますので早く復帰するつもりで、半年となる4月で、経過の良否に係わらず、治療を終えたいと考えております。
が、とりあえず4ヶ月目の治療費(リハビリ)の領収書を送付請求したのですが、まだ支払ってくれません。相手、保険会社に連絡しても、相談して決めるとのことで、連絡がないまま約1ヶ月経ちました。休業補償なども払ってくれないのではと心配です。また、医者からは、2月半ばで医学的加療は終了している由保険会社に報告する、仕事は軽いことから始めさせてもらえと言われました。でも会社からは、そんな仕事はない、完全になってから来てくれと言われ、途方に暮れています。利き腕の肩関節が動きにくい、また鎖骨からボルトが突き出ているため痛くて肩で荷物が担げません。どうも現在の職業は廃業となりそうな予感がしています。
 支離滅裂ですが、状況を説明させていただきました。保険会社、症状固定、後遺障害等は自分
なりに調べたつもりです。その上で質問させていただきたいのですが、リハビリには通うとして、
次にどういう行動を起こせばよいのでしょうか? このまま連絡を待つべきでしょうか?事故
は初めて、また頭が悪いためか、解りません。
詳細が足りないのであれば追って説明させていただきますので、どうかよろしくお願いします。

投稿日時 - 2013-03-21 04:20:16

QNo.8003857

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回答(3)

ANo.3

相手の保険で対応しておられるようですが、どのような形態でしょうか。
(1)保険会社・担当者がわかっていて直接保険会社に治療費・休業損害等を請求をすれば支払ってくれる。
(2)相手に 治療費・休業損害等を請求し 相手がその都度保険会社に連絡して 支払いをしてもらっている。
(1)であれば 保険会社に強く意思表示をして 治るまでの補償を請求できるはずです。
(2)であれば 少し厄介ですが 相手に 賠償を求め 保険会社が対応してくれないのなら相手に 賠償を求めなければなりません。
鎖骨脱臼は程度によりますが 手術をされていますから かなりの痛みと可動域制限があるのではないでしょうか。
通常は比較的早く仕事には出れることは多いようですが痛みが取れるまでには半年以上かかることがあるようですし、腕が肩より上に挙がらないような可動域制限があり半年以上たっても改善がなければ後遺障害診断になり 比較的高い等級認定がされる場合があります。
鎖骨骨折脱臼くらいでは仕事に支障がないと考えている医師は多いようですし、鎖骨骨折脱臼でも肩より下で腕が動くなら仕事をしている人が多いのも事実です。
(驚いたことに鎖骨骨折・脱臼でも車・バイクを運転もしている人がかなりいます)
サラリーマンは痛いのは我慢してでもその仕事をして何とか雇用を維持させているようです。(手術をして退院された次の日から仕事に出られる方もかなりいます)
交通事故の方をかなり見てきましたが 責任ある地位にある人は大腿骨等下肢の損傷以外ではあまり長期に休まれないようです。

医師は2カ月半で仕事ができると言われるのも一理はあります。
どのような仕事をされているのかわかりませんが まずは仕事に復帰されるべきです。リハビリは可動域の改善のためでしょうか。リハビリをしても痛みの改善にはなりにくいものです。
可動域制限、痛みの継続があれば後遺障害の可能性がありますから良く医師と相談をされるべきです。

あと気になることですが 自転車同士の事故であればあなたにも過失はありませんか。
通常 追突、赤信号無視以外は双方に過失が出ます。
出会い頭事故なら 50:50の可能性あります。
つまり 治療費、休業損害の半分は相手の保険から賠償されますが 半分はあなたが負担しなければなりません。(自賠責保険のある車同士の事故とは過失相殺の考え方が違います)
仮に50:50なら 3か月の治療費・休業損害を払ってもらっているなら 慰謝料はない可能性があり 逆に あなたに請求しなければならない可能性があります。

このようなことから 相手 または保険会社とよく相談をしてください。

投稿日時 - 2013-03-21 23:42:16

お礼

ご回答有難うございます。
形態は、(2)になると思います。
事故時、相手の学生の仲間が沢山いた由、こちらに不利な証言をされると困るので、知り合いに相談したところ、過失割合では不利、治療費、休業補償、交通費を全額もらったほうが良いとのことで、現在に至っております。
 もちろん仕事に復帰したいです。しかし、仕事がこなせないのに、できるとは言えません。実際やったら誰が見てもこなせてないのはハッキリわかります。。痛さは一瞬みたいなものですから、しょうがないです。でも可動範囲を拡げたい、現に効果が出ていますので、毎日リハビリに通ってよかったと実感しています。
 まあ、仰るように、現在の自分でもできる、別な仕事を早く探すしかないと思っております。
心温かく丁寧にご回答いただき、大変参考になりました。有難うございました。

投稿日時 - 2013-03-22 14:42:28

ANo.2

専門職(弁護士等)ではありませんが、解決のヒントになればと思います。

 現状では、
>また、医者からは、2月半ばで医学的加療は終了している由保険会社に報告する、

 ということですので、保険会社としては、治療が終わって、会社に出勤できる状態と医師が判断しておりますので、支払い審査の対象になってしまったのでしょう。

 とりあえず、貴方の加入している健康保険のほうへ、「傷病手当」のことについて問い合わせしてはいかがでしょうか?
 また、きちんと「第三者傷害」の手続きをして保険診療にしていますか?
 
 退職してしまってからでは、傷病手当の申請はできませんのでお気をつけ下さい。
 保険会社から休業補償が出ている間は、傷病手当の対象ではありません(二重取りになってしまう)が、場合によっては、これから職場に復帰できるまでは対象になるかもしれません。

>でも会社からは、そんな仕事はない、完全になってから来てくれと言われ、途方に暮れています。

 労働基準監督署に相談してみてはいかがでしょう?
 会社の規模にもよるとは思いますが、会社側は復職について配慮する義務はあると思います。
 
 どうぞ、お大事に。
 

投稿日時 - 2013-03-21 09:20:22

お礼

ご回答有難うございました。国民健康保険ですが、傷病手当、第三者障害については知りませんでした。調べてみます。それと、完全なる専門職ですが、派遣だということです。その仕事が出来るから、雇っているのであってそれが出来ないなら...ということだと解釈しています。
ご意見参考にさせていただき、行動したいと思います。本当に有難うございました。

投稿日時 - 2013-03-21 13:20:21

医者が「2月末で医学的な加療は終了している」(医学的に出来ることはもう無いし、する必要もないから『終わり』だ)と断定しているのに、リハビリに通われているのは何故でしょう。

本人の強い希望(勝手)? 医者の勧め?

まずそのあたりを整理しましょう。

医者の判断が正しく、もうリハビリなどしても無駄なら、リハビリ代その他は出ませんね。
医者に認められるような後遺障害(もうこれ以上治らない、治療のしようもない)が残っているならば、その診断をもって後遺障害の認定をさせて、お金をもらう方向で話し合いです。
(後遺障害でお金をもらう方向にするなら、症状固定以後の病院代その他は諦めることになります)

投稿日時 - 2013-03-21 07:56:04

お礼

ご回答有難うございました。
リハビリに通っているのは、医者が、通えば通うほど良いと言ったからです。初診の際、手術も含めて、仕事復帰に3ヶ月と言われ、その気でいましたが、現在でも、前述のような不具合、物を引っ張る時の痛みがひどく、日常生活はできますが、完全な肉体労働ですので、本来の仕事が出来ません。可動範囲は諦めていますが、痛みだけは取らないと話にならないため、通っているわけです。
やはり、医学的加療終了ということは、症状固定ということでしょうか?そうであれば、医者なり、相手なり、保険会社が、その話を持ち出してくると思っていますので、こちらから言うべきなのかわからないんです。症状固定というのは、医者が使う用語ではないのでしょうか?後遺障害申請はこちらからというのは理解できるのですが、症状固定もこちらから、そういうものでしょうか?タイミング的に同じなのは承知しています。ただ、後遺障害申請には6ヶ月以上経過しないと認められないと他のブログで知ったので、こちらも今はまだ申請できないと判断しています。お前は間違っているというのであれば、教えてください。
 また質問することになってしまい、申し訳ありません。どうかよろしくお願いします。

投稿日時 - 2013-03-21 13:53:32

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