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解決済みの質問

不正診療報酬請求が発覚しました。あなたならどうしますか?

タイトル通りです。
連合会や基金に
申告すれば保険医の取り消しなりますよね?
医師に直接注意しますか?
あなたならどうしますか?

投稿日時 - 2004-04-27 15:38:34

QNo.842315

困ってます

質問者が選んだベストアンサー

医療費の架空請求は、悪質な場合、一発退場です。
割にあるものではありません。といっても、現実には行われているようですが。
さて、すでにありますように、故意かミスか、ですね。
3倍、通常のかかりつけで慢性疾患、となれば、故意かもしれません。ただ、本人への請求以外に、実際には請求可能なものがあって、あとからレセプトには載せた、というケースは珍しくありません。
従って、保険者にレセプト内容を確認するか、支払い基金に問い合わせる、のいずれかでしょう。もう1ヶ月待ってみてからでもいいかもしれませんね。

投稿日時 - 2004-04-29 11:30:50

補足

回答ありがとうございます。
去年の10月分のみの明細が今年はじめ頃届きました。
半年位通院していました。
毎回、ほとんど同じ治療で(薬を塗るだけみたいな)
似た様な医療費なんですよね。
「本人への請求以外に、実際には請求可能なもの」
があるなんてどのような場合についてなのだろう。。。?
「故意かミス」か、、、
故意なのにミスだったということに
したりしないだろうか?
院長だけだし患者も少なくて
誠実さの見えない人だったので
故意にやったんじゃないかなあと思ったりして。。。
レセプト内容を確認する場合
治療内容を医者の
専門用語で書かれていたりしたらわからない
と思うのですが、
金額についての照合しかできないような気がして、
それでもいいのでしょうか。
とりあえず
どんな治療をしたかはノートにつけてあったし
医療費のレシートはとってあります。
はじめてのことなんでどんな事になるのか
想像がつきませんが
保険者に行ってみます。
そうなると私が通告したということが
医師にわかってしまうのですか?
(まあ、仕方ないですよね)

丁寧に教えてくれてありがとうございます。

投稿日時 - 2004-04-30 01:16:37

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回答(5)

ANo.5

レセプトの見方はそれほど難しいものではありません。
支払基金などに聞けば、それぞれの内容は説明してもらうことが可能かもしれません。
それか内容を全部列挙して、再度質問すればいいでしょう。

投稿日時 - 2004-04-30 11:13:14

お礼

何度もありがとうございました。

投稿日時 - 2004-04-30 22:06:47

ANo.3

 受診の事実はあるようなので、不正請求なのか事務のミスなのか微妙なところがありますね。
 本当は後で確認したら医療費は3万円で自己負担は9千円だったけど医療機関が請求していないという可能性がないとは言えません(あるいは、自己負担割合を間違えたりとか)。
 いずれにしても医療費の通知の内容で疑問があれば保険組合に問い合わせてみられてはと思います。ただ、上に書いたような可能性もあるので、不正請求と決めつけず「医療費について確認しておきたい。」というくらいの感覚で相談されることをお勧めします。

投稿日時 - 2004-04-29 01:31:37

お礼

確認したいということで行ってみます。
ありがとうございました。

投稿日時 - 2004-04-30 22:06:19

ANo.2

俗に新聞がかき立てる不正請求は
 1.受診していないのにねつ造した架空請求
 2.やっていない検査の架空請求
 3.実際に行った検査、治療だけど、基金で認められなかったもの
などがありますが、1のような故意、悪質なものは通告してください。取り消しの対象になるでしょう。
2と3については、微妙です。2については、時に保険医療制度にあわせてレセプトを作成する手段として利用されることもあれば、勘違いもあります。当然、架空であれば不正です。
医療事務の仕事でしょうか?

投稿日時 - 2004-04-28 23:06:04

補足

文章不足でごめんなさい。
私は治療を受けていた患者です。
先日に
保険組合から抜き打ちで郵送されてきた
医療費総額の一ヶ月分の明細書が届きまして、
チェックしたところ
その中の一軒の医院だけが
実際の医療費総額より3倍位多い金額
になっているのです。
この月は特別な治療を行っていたわけではありません。
この月私の支払った医療費は約3000円です。
だとしたら、医療費総額は10000円という事ですよね。
それが約30000円になっているのです。
明らかに不正に診療報酬の請求をしているのだと思います。これって悪質ではないですか?
こんなことを何人分もを毎月しているのかなあと思うと
腹立たしいです。
保険料が高くなる原因として高齢社会だけではなく
こんな医者がいるからだと思いました。
保険組合に通告するべきだと思いますか?
よろしくお願いします。

投稿日時 - 2004-04-29 00:03:43

ANo.1

どのような不正なんでしょ?行ってもいない病院に受診したことになってる。とかでしょうか?
よほど悪質でない限り取り消しにはならないと思いますよ。具体的に不正の内容がわからないとなんとも言えませんねぇ…。

投稿日時 - 2004-04-28 00:08:42

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